Posted by: Indonesian Children | September 6, 2009

Pengapuran Sendi Lutut (Osteoarthritis)

Diperkirakan kurang lebih 25% orang berusia 55 tahun atau lebih mengalami nyeri lutut yang terjadi hampir setiap hari dalam satu bulan. Pengapuran sendi lutut atau istilah medisnya dikenal sebagai osteoarthritis sendi lutut, meningkat prevalensinya sejalan dengan bertambahnya usia dan lebih sering terjadi pada perempuan dibandingkan pria. Faktor risiko terjadinya pengapuran sendi lutut meliputi kegemukan (obesitas), trauma daerah lutut, riwayat operasi daerah lutut, pekerjaan yang membuat seseorang membungkuk dan mengangkat beban.

  • Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi, dimana terjadi proses degradasi interaktif sendi yang kompleks, terdiri dari proses perbaikan pada kartilago, tulang dan sinovium diikuti komponen sekunder proses inflamasi. Prosesnya tidak hanya mengenai rawan sendi namun juga mengenai seluruh sendi, termasuk tulang subkondral, ligamentum, kapsul dan jaringan sinovial serta jaringan ikat periartikuler. Pada stadium lanjut rawan sendi mengalami kerusakan, ditandai adanya fibrilasi, fisur, dan ulserasi yang dalam pada permukaan sendi. Paling sering mengenai vertebra, panggul, lutut, dan pergelangan tangan kaki.
  • OA merupakan kelainan degeneratif sendi yang paling banyak didapatkan di masyarakat, terutama pada usia lanjut. Lebih dari 80% usia diatas 75 tahun menderita OA. OA merupakan kasus terbanyak yang terdapat di rumah sakit dari semua kasus penyakit rematik. Di poliklinik Reumatologi RSUP Sanglah Denpasar (2001-2003), OA merupakan kasus tertinggi (37%) diikuti dengan RNA, AG, SLE, dan lain-lain. Kelainan pada lutut merupakan kelainan terbanyak dari OA diikuti sendi panggul dan tulang belakang. Di Indonesia prevalensi OA lutut yang tampak secara radiologik mencapai 15,5 % pada pria dan 12,7 % pada wanita berumur antara 40-60 tahun.
  • Perjalanan penyakit pengapuran sendi lutut ini sangat bervariasi. Penyakit dapat membaik pada beberapa pasien, tetap stabil tidak berubah pada pasien lain, atau penyakit memburuk secara perlahan-lahan pada pasien lainnya. Pengapuran sendi lutut merupakan penyebab tersering terjadinya gangguan mobilitas pada orang usia lanjut. Banyak orang dengan nyeri pada sendi lututnya mengalami keterbatasan dalam melakukan aktivitas hidup sehari-hari, seperti mandi, berpakaian, menggunakan jamban, berjalan, dan sebagainya.
  • Pengapuran sendi lutut memengaruhi seluruh struktur di dalam sendi, tidak hanya menyebabkan hilangnya lapisan hialin rawan sendi, namun perubahan bentuk tulang atau pembesaran tulang juga terjadi, yang disertai pula dengan teregangnya kapsul sendi dan kelemahan otot-otot di sekitar sendi lutut.
  • Nyeri pada pengapuran sendi lutut umumnya terkait dengan aktivitas, seperti naik tangga, bangkit dari kursi, dan berjalan dengan jarak cukup jauh. Kekakuan sendi juga lazim terjadi pada pagi hari namun biasanya berlangsung kurang dari 30 menit.
  • Tatalaksana pengapuran sendi lutut meliputi upaya untuk mengurangi rasa nyeri, memperbaiki bentuk abnormal sendi lutut yang menjadi bengkok, serta mengidentifikasi ketidakstabilan sendi lutut

PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan OA bertujuan untuk menghilangkan keluhan, mengoptimalkan fungsi sendi, mengurangi ketergantungan dan meningkatkan kualitas hidup, menghambat progresivitas penyakit dan mencegah komplikasi. Pilar terapi: non farmakologis (edukasi, terapi fisik, diet, penurunan berat badan), farmakologis (analgetik, kortikosteroid lokal, sistemik, kondroprotektif dan biologik), dan pembedahan.

Terapi non farmakologis (terapi bukan obat) meliputi:

  1. Latihan jasmani dengan berat badan tanpa atau hanya sebagian saja ditopang oleh sendi lutut (misalnya berenang, naik sepeda, dan sebagainya), serta latihan jasmani untuk menguatkan otot-otot paha. Hindari melakukan latihan jasmani jika nyeri pada sendi lutut bertambah buruk
  2.  Menurunkan berat badan atau bila perlu berjalan dengan bantuan tongkat untuk mengurangi beban dari berat badan yang harus ditopang oleh sendi lutut. Tongkat yang digunakan dipegang oleh tangan yang berada di sisi yang berseberangan dengan sisi sendi lutut yang nyeri. Pada saat digunakan, tongkat dan tungkai yang nyeri harus menapak pada saat yang bersamaan.
  3. Memperbaiki abnormalitas sendi lutut yang membengkok dengan brace atau patellar taping atau lapisan dalam sepatu (shoe insert) jika tidak membaik dengan terapi medis lainnya
  4. Akupunktur dapat mengurangi rasa nyeri setelah beberapa kali sesi akupunktur dilakukan

Terapi medikamentosa

  1. Suntikan kortikosteroid ke dalam sendi lutut
  2. Analgetik untuk mengurangi rasa nyeri yang dapat berupa obat minum atau obat topikal yang dioleskan di daerah lutut
  3. Suntikan asam hialuronat (hyaluronic acid) ke dalam sendi lutut
  4. Glukosamin and kondroitin sulfat

 

Obat pengurang rasa nyeri yang lazim digunakan meliputi asetaminofen (parasetamol), obat anti inflamasi (anti radang) non-steroid (AINS) misalnya Natrium Diklofenak, Piroksikam, Ibuprofen, dan sebagainya, serta penghambat siklooksigenase-2 (COX-2 inhibitor) seperti Celecoxib. AINS dan COX-2 inhibitor lebih efektif mengurangi rasa nyeri dibandingkan parasetamol. Walaupun demikian, kelebihan AINS terhadap parasetamol dalam mengurangi rasa nyeri tersebut tidak terlalu berbeda jauh dan oleh karena efek samping toksisitas AINS terhadap ginjal dan efek samping AINS terhadap terjadinya perdarahan saluran cerna, parasetamol seyogianya menjadi terapi lini pertama untuk mengurangi nyeri pada pengapuran sendi lutut, meskipun tampaknya parasetamol kurang efektif di antara pasien yang telah mendapat terapi AINS sebelumnya.

OA diklasifikasikan menjadi dua yaitu OA primer dan OA sekunder. OA disebabkan oleh perubahan biomekanikal dan biokimia tulang rawan, dimana akan terjadi ketidakseimbangan antara degradasi dan sintesis tulang rawan. Ketidakseimbangan ini menyebabkan pengeluaran enzim-enzim degradasi dan pengeluaran kolagen yang akan mengakibatkan kerusakan tulang rawan sendi dan sinovium (sinuvitis sekunder) akibat terjadinya perubahan matriks dan struktur. Selain itu juga akan terjadi pembentukan osteofit sebagai suatu proses perbaikan untuk membentuk kembali persendian sehingga dipandang sebagai kegagalan sendi yang progresif.1,4,7

Pada umumnya penderita OA mengatakan bahwa keluhannya sudah berlangsung lama tetapi berkembang secara perlahan-lahan. Penderita OA biasanya mengeluh pada sendi yang terkena yang bertambah dengan gerakan atau waktu melakukan aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Selain itu juga terdapat kaku sendi dan krepitus, bentuk sendi berubah dan gangguan fungsi sendi. Pada derajat yang lebih berat, nyeri dapat dirasakan terus menerus sehingga sangat mengganggu mobilitas penderita.1,3 OA sendi lutut ditandai oleh nyeri pada pergerakan yang hilang bila istirahat, kaku sendi terutama setelah istirahat lama atau bangun tidur, krepitasi sewaktu pergerakan dan dapat disertai sinovitis dengan atau tanpa efusi cairan sendi. Nyeri akan bertambah jika melakukan kegiatan yang membebani lutut seperti berjalan, naik turun tangga, berdiri lama. Gangguan tersebut mulai dari yang paling ringan sampai yang paling berat sehingga penderita tidak bisa berjalan.8,9

Diagnosis OA sudah dapat ditegakkan berdasarkan kriteria klasifikasi The American College of Rheumatology yaitu adanya nyeri lutut dan gambaran radiografik osteofit dan salah satu dari : umur > 50 tahun, kaku sendi <>3,10

 

OA sendi lutut merupakan kelainan sendi yang mempunyai dampak terhadap kehidupan sehari-hari penderitanya.  Walaupun belum ada pengobatan medis yang dapat menyembuhkan dan menghentikan progresifitas OA, banyak hal yang bisa dilakukan untuk menghilangkan nyeri, menjaga mobilitas dan meminimalkan disabilitas. Merupakan sebuah tantangan bagi para klinisi untuk menemukan cara mempertahankan fungsi sendi, mengobati nyeri sendi dan inflamasi yang bisa terjadi.

Kunci menuju manajemen yang efektif dari OA berpegangan kepada diagnosis yang akurat dan tepat. Pengelolaan penderita OA baik secara farmakologik atau non farmakologik dapat dilakukan dengan lebih tepat dan aman bila terdapat pemahaman yang baik mengenai patogenesis dan sifat nyeri OA yang multifaktorial. Hal ini menuntut ketrampilan para tenaga medis pada umumnya dan dokter umum pada khususnya sehingga dapat memberikan penanganan yang tepat dan adekuat terhadap penderita dengan OA. Pada tinjauan kasus ini akan dibahas mengenai pendekatan diagnostik dan penatalaksanaan pada penderita dengan OA lutut.

 

OA adalah penyakit degenerasi kartilago artikuler yang berlangsung secara perlahan-lahan ditandai nyeri sendi, kekakuan dan keterbatasan gerakan yang berkembang secara progresif.12 Tanda-tanda tersebut kami temukan pada penderita ini.

Berdasarkan etiologinya OA diklasifikasikan menjadi dua yaitu OA primer dan OA sekunder. OA primer disebut juga OA idiopatik yaitu OA yang kausanya tidak diketahui dan tidak ada hubungannya dengan penyakit sistemik maupun proses perubahan lokal pada sendi. OA sekunder adalah OA yang didasari oleh adanya kelainan endokrin, trauma (akut atau kronik akibat pekerjaan atau olahraga), inflamasi, metabolik, pertumbuhan, herediter, jejas mikro dan makro serta imobilisasi yang terlalu lama, faktor mekanik, penyakit deposit kalsium, penyakit tulang dan sendi lainnya, difus, neuropatik endemik.1 Beberapa faktor resiko yang diketahui berhubungan dengan penyakit OA, diantaranya : faktor resiko umum yang penting yaitu kegemukan, faktor genetik dan jenis kelamin dengan wanita lebih sering, serta beberapa faktor resiko lain seperti usia lebih dari 40 tahun, suku bangsa, genetik, cedera sendi, pekerjaan, olahraga, kelainan pertumbuhan, kepadatan tulang, dan lain-lain.1,4,6 Pada penderita ini, berdasarkan anamnesis riwayat sosialnya, penderita melakukan aktivitas/pekerjaan yang menyebabkan penggunaan berlebihan (overuse evercise) dari sendi lutut kanan penderita. Aktivitas/pekerjaan tersebut telah dijalankannya sejak lebih kurang 2 tahun. Selain itu dari pemeriksaan fisik, penderita ini juga mengalami kegemukan (obese I). Kondisi-kondisi merupakan faktor-faktor risiko terjadinya OA. Jadi dapat disimpulkan pada penderita ini termasuk OA sekunder.

Penderita datang dengan keluhan utama nyeri sendi pada lutut kanan sejak 3 bulan SMRS. Nyeri sendi merupakan keluhan yang umum terjadi pada penyakit reumatik, yaitu artritis gout, OA, keganasan, reumatik septik dan lain sebagainya. Pada penderita ini nyeri terlokalisir pada lutut kanan tanpa adanya nyeri pada sendi yang lain, nyeri bertambah saat melakukan gerakan (seperti berjalan) dan berkurang apabila beristirahat. Tidak ada demam. Tidak ada podagra. Nyeri tidak menetap sepanjang hari. Nyeri seperti ini biasanya ditemukan pada OA.

Penderita juga mengeluh mengalami kaku sendi. Kaku sendi dirasakan penderita pada pagi hari. Keadaan ini biasanya disebabkan oleh desakan cairan yang berada di sekitar jaringan yang mengalami inflamasi (kapsul sendi, sinovia, atau bursa). Kaku sendi makin nyata pada pagi hari atau setelah istirahat. Setelah digerak-gerakkan, cairan akan menyebar dari jaringan yang mengalami inflamasi sehingga penderita merasa terlepas dari ikatan dan bisa menggerakkan sendinya kembali. Lama kaku sendi pada OA adalah kurang dari 30 menit sedangkan pada AR minimal satu jam.1 Pada penderita ini, kaku sendi juga dirasakan pada pagi hari selama kira-kira 20-30 menit dan menghilang dengan sendirinya bila penderita menggerakkan kakinya dengan beraktivitas seperti biasa. Hal ini sesuai untuk mendukung keluhan pada penderita OA.

Penderita juga mengeluh mengalami pembesaran lutut. Dirasakan oleh penderita sejak 1 bulan yang lalu. Sendi yang membengkak/membesar bisa disebabkan oleh penonjolan tulang, sinovitis, efusi dan karena adanya osteofit yang dapat mengubah permukaan sendi. Pada penderita ditemukan osteofit pada pemeriksaan rontgen.

Pemeriksaan fisik lokalis pada ekstemitas didapatkan sendi lutut kanan: pada inspeksi didapatkan asimetrisitas lutut terdapat pembesaran sendi pada lutut kanan dengan menghilangnya cekungan sekitar patela berukuran diameter 10 cm dengan tidak ada perubahan warna kulit. Palpasi pada lutut kanan didapatkan nyeri tekan derajat 3 dan pada perabaan dirasakan hangat pada lutut kanan. Pemeriksaan gerak sendi didapat keterbatasan gerak fleksi hanya dapat mengerakkan lutut sebesar 60° dan tidak dapat melakukan gerakan ekstensi lutut kanan. Hambatan gerak terutama disebabkan oleh adanya osteofit remodeling, penebalan kapsul, dan juga adanya efusi. Pada auskultasi sendi lutut kanan penderita ditemukan adanya krepitasi, dimana terdengar suara gemeretak “kretek-kretek” seperti suara krupuk yang diremukkan. Gejala ini mungkin timbul disebabkan karena gesekan kedua permukaan tulang sendi yang iregular pada saat sendi digerakkan ataupun secara pasif dimanipulasi.1, 14

Pemeriksaan radiologis pada penderita ini didapatkan adanya gambaran radiologis berupa penyempitan sendi dan osteofit pada pinggir sendi. Menipisnya rawan sendi diawali dengan retak dan terbelahnya permukaan sendi di beberapa tempat yang kemudian menyatu dan disebut sebagai fibrilasi. Di lain pihak pada tulang akan terjadi pula perubahan sebagai reaksi tubuh untuk memperbaiki kerusakan. Perubahan itu adalah penebalan tulang subkondral dan pembentukan osteofit marginal, disusul kemudian dengan perubahan komposisi molekular dan struktur tulang. Penipisan kartilago sendi akibat proses degeneratif memberi gambaran penyempitan celah sendi yang tidak simetris pada polos radiologi. Fungsi kartilago sendi berkurang bahkan menghilang mengakibatkan beban stres di daerah subkhondral bertambah. Beberapa subkhondral tersebut dapat diamati pada photo polos radiologi berupa pembentukan osteofit, subkhondral sklerotik, maupun pembentukan kista subkhondral. Pada penderita ini ditemukan adanya pembentukan osteofit.

Pada OA, dari anamnesa (gejala klinis), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologi sudah dapat menunjang ditegakkannya diagnosis OA lutut. Hasil pemeriksaan laboratorium pada OA biasanya tidak banyak berguna. Darah tepi (Hb, leukosit, dan LED) dalam batas normal, kecuali OA generalisata yang harus dibedakan dengan arthritis peradangan. Pemeriksaan imunologi (ANA, faktor rheumatoid, dan komplemen) juga normal. Pada OA yang disertai peradangan, mungkin didapatkan penurunan viskositas, pleositosis sedang hingga ringan, peningkatan ringan sel radang (<8000/m)>1 Pada penderita ini dilakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap, kimia darah dan urin lengkap karena pemeriksaan tersebut merupakan pemeriksaan rutin. Dari hasil pemeriksaan laboratorium pada penderita ini tidak ditemukan adanya kelainan.

Diagnosis OA sudah bisa ditegakkan secara klinis dengan memakai kriteria OA yang dibuat oleh Subcommittee American College of Rheumatology (ACR).1 Kriteria OA lutut secara klinis, laboratorium, dan radiologis adalah adanya nyeri lutut, osteofit, dan salah satu dari usia lebih dari 50 tahun, kaku sendi kurang dari 30 menit atau adanya krepitus.1, 3, 5 Pada penderita ini wanita berusia 49 tahun, ditemukan memiliki keluhan nyeri sendi lutut kanan, terdapat kaku sendi selama 20-30 menit, terdapat krepitus, dan pada pemeriksaan radiologi ditemukan adanya osteofit.

Pada penderita ini termasuk dalam OA fungsional kelas II, karena berdasarkan anamnesa penderita masih bisa beraktivitas/bekerja sehari-harinya, dan dapat berjalan untuk melaksanakan aktivitas tersebut tanpa bantuan alat; dan dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya gangguan pada sendi lutut kanan. Sehingga berdasarkan kriteria ACR maka penderita ini didiagnosis menderita Fungsional kelas II/OA genu dekstra.

Pengelolaan penderita dengan OA bertujuan untuk untuk menghilangkan keluhan, mengoptimalkan fungsi sendi, mengurangi ketergantungan dan meningkatkan kualitas hidup, menghambat progresivitas penyakit dan mencegah komplikasi. Pilar terapi: non farmakologis (edukasi, terapi fisik, diet/penurunan berat badan), farmakologis (analgetik, kortikosteroid lokal, sistemik, kondroprotektif dan biologik), dan pembedahan.1,3

Edukasi sangat penting bagi semua pasien OA. Dua hal yang menjadi tujuan edukasi adalah bagaimana mengatasi nyeri dan disabilitas. Pemberian edukasi (KIE) pada penderita ini sangat penting karena dengan edukasi diharapkan pengetahuan penderita mengenai penyakit OA menjadi meningkat dan pengobatan menjadi lebih mudah serta dapat diajak bersama-sama untuk mencegah kerusakan organ sendi lebih lanjut.3 Edukasi yang kami berikan pada penderita ini yaitu memberikan pengertian bahwa OA adalah penyakit yang kronik, sehingga perlu dipahami bahwa mungkin dalam derajat tertentu akan tetap ada rasa nyeri, kaku dan keterbatasan gerak serta fungsi. Selain itu juga kami memberi pemahaman bahwa hal tersebut perlu dipahami dan disadari sebagai bagian dari realitas kehidupannya. Kami juga menyarankan agar rasa nyeri dapat berkurang, maka pasien sedianya mengurangi aktivitas/pekerjaannya sehingga tidak terlalu banyak menggunakan sendi lutut dan lebih banyak beristirahat. Pasien juga kami sarankan untuk kontrol kembali sehingga dapat diketahui apakah penyakitnya sudah membaik atau ternyata ada efek samping akibat obat yang diberikan.

Terapi fisik bertujuan untuk melatih pasien agar persendiannya tetap dapat dipakai dan melatih pasien untuk melindungi sendi yang sakit.1 Pada penderita ini kami anjurkan untuk berolah raga tapi olah raga yang memperberat sendi sebaiknya dihindari seperti lari atau joging. Hal ini dikarenakan dapat menambah inflamasi, meningkatkan tekanan intraartikular bila ada efusi sendi dan bahkan bisa dapat menyebabkan robekan kapsul sendi.15 Untuk mencegah risiko terjadinya kecacatan pada sendi, sebaiknya dilakukan olah raga peregangan otot seperti m. Quadrisep femoris, dengan peregangan dapat membantu dalam peningkatan fungsi sendi secara keseluruhan dan mengurangi nyeri. Pada pasien ini kami sarankan untuk senam aerobic low impact/intensitas rendah tanpa membebani tubuh selama 30 menit sehari tiga kali seminggu. Hal ini bisa dilakukan dengan olahraga naik sepeda atau dengan melakukan senam lantai. Senam lantai bisa dilakukan dimana pasien mengambil posisi terlentang sambil meregangkan lututnya, dengan cara mengangkat kaki dan secara perlahan menekuk dan meluruskan lututnya.

Diet bertujuan untuk menurunkan berat badan pada pasien OA yang gemuk. Hal ini sebaiknya menjadi program utama pengobatan OA. Penurunan berat badan seringkali dapat mengurangi keluhan dan peradangan.1 Selain itu obesitas juga dapat meningkatkan risiko progresifitas dari OA.13 Pada pasien ini kami menyarankan untuk mengurangi berat badan dengan mengatur diet rendah kalori sampai mungkin mendekati berat badan ideal. Dimana prinsipnya adalah mengurangi kalori yang masuk dibawah energi yang dibutuhkan. Penurunan energi intake yang aman dianjurkan pemberian defisit energi antara 500-1000 kalori perhari, sehingga diharapkan akan terjadi pembakaran lemak tubuh dan penurunan berat badan 0,5 – 1 kg per minggu. Biasanya intake energi diberikan 1200-1300 kal per hari, dan paling rendah 800 kal per hari. Formula yang dapat digunakan untuk kebutuhan energi berdasarkan berat badan adalah 22kal/kgBB aktual/hari, dengan cara ini didapatkan defisit energi 1000 kal/hari.17 Pada pasien ini kami anjurkan untuk diet 1200 kal perhari agar mencapai BB idealnya yakni setidaknya mencapai 55 kg. Contoh komposisi makanan yang kami anjurkan adalah dalam sehari pasien bisa memasak 1 gelas beras (550 kal), 4 potong tempe sedang (150 kal), 1 buah telur (100 kal), 2 potong ayam sedang (300 kal) dan 1 ikat sayuran kangkung (75 kal).

Terapi farmakologis pada penderita OA biasanya bersifat simptomatis. Untuk membantu mengurangi keluhan nyeri pada penderita OA, biasanya digunakan analgetika atau Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS).1 Untuk nyeri yang ringan maka asetaminophen tidak lebih dari 4 gram per hari merupakan pilihan pertama. Untuk nyeri sedang sampai berat, atau ada inflamasi, maka OAINS yang selektif COX-2 merupakan pilihan pertama, kecuali jika pasien mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya hipertensi dan penyakit ginjal. OAINS yang COX-2 non-selektif juga bisa diberikan asalkan ada perhatian khusus untuk terjadinya komplikasi gastrointestinal dan jika ada risiko ini maka harus dikombinasi dengan inhibitor pompa proton atau misoprostol. Injeksi kortikosteroid intraartikuler bisa diberikan terutama pada pasien yang tidak ada perbaikan setelah pemberian asetaminophen dan OAINS. Tramadol bisa diberikan tersendiri atau dengan kombinasi dengan analgetika lain jika nyerinya belum berkurang. Opioid bisa diberikan jika analgetika yang lain kurang memberikan manfaat.3

Asetaminophen merupakan analgetika non opioid lini pertama yang semestinya diberikan pada penderita dengan keluhan nyeri yang tidak begitu berat sebelum pemberian analgetik yang lebih kuat.15 Asetaminophen adalah metabolit fenacetin yang bertangung jawab atas efek analgetiknya. Obat ini adalah penghambat prostaglandin yang lemah pada jaringan perifer dan tidak memiliki efek anti inflamasi yang bermakna. Obat ini diberikan per oral dengan dosis untuk nyeri akut yaitu 325-500 mg 4 kali sehari. Obat ini berguna untuk nyeri ringan sampai sedang, namun tidak adekuat untuk terapi keadaan peradangan. Pada dosis terapi kadang-kadang timbul peningkatan ringan enzim hati tanpa ikterus. Keadaan ini reversibel bila obat dihentikan. Gejala dini kerusakan hati meliputi mual, muntah, diare dan nyeri abdomen.16

OAINS mempunyai aktifitas anti inflamasi, analgesik dan antipiretik, namun obat-obat golongan ini tidak bisa menghentikan perjalanan alamiah suatu penyakit reumatik. Mekanisme kerja OAINS adalah menghambat kerja enzim cyclooksigenase (COX) sehingga konversi asam arakidonat menjadi prostaglandin (PG) dihambat. COX-1 bermanfaat mempertahankan integritas mukosa gaster dan duodenum, renal blood flow, dan aktifitas koagulasi. Jika aktifitas COX-1 ini dihambat oleh OAINS maka muncul risiko efek samping OAINS tersebut yaitu perdarahan gaster dan duodenum, renal insufisiensi dan perdarahan pada tempat lain. Ekspresi COX-2 meningkat seiring dengan beratnya proses inflamasi. Jika aktifias COX-2 dihambat dengan OAINS, maka proses inflamasi akan berkurang. Natrium diklofenak merupakan obat golongan OAINS COX-1 non-selektif yang diberikan secara oral dengan dosis 50 mg 2-3 kali sehari.15 Obat ini cepat diabsorbsi dan mempunyai waktu paruh yang pendek. Obat ini dianjurkan untuk kondisi peradangan kronis seperti artritis remathoid dan OA, serta untuk pengobatan nyeri otot rangka akut. Efek samping terjadi pada kira-kira 20% penderita dan meliputi distress dan perdarahan saluran cerna, dan tukak lambung.16 Bila muncul efek samping gasterointestinal, pengobatan Na diklofenak diganti dengan golongan COX-2 inhibitor selektif seperti colecoxib yang memberikan efek terhadap gastrointestinal lebih rendah dari pada Na diklofenak.

Apabila penderita memiliki risiko tinggi terhadap gangguan kardiovaskuler dan ginjal, maka obat NSAID golongan COX-2 selektif inhibitor sebaiknya tidak dijadikan pilihan dan dipilih obat golongan COX-1 non selektif. Hal ini disebabkan karena COX-2 inhibitor selektif bisa merangsang aterotrombosis dengan menghambat pembentukan prostasiklin (PGI2)- lewat COX-2 izoenzim di sel endotel makrovaskular- yang merupakan vasodilator yang poten dan inhibitor terhadap proliferasi sel otot polos dan agregasi platelet. Sebagai tambahan, COX-2 inhibitor selektif gagal untuk menghambat pembentukan tromboksan A2 (TXA2) yang memfasilitasi vasokontriksi, aktivasi platelet dan proliferasi otot polos. Teori ini juga didukung oleh penelitian Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research (VIGOR) , dimana dilaporkan peningkatan risiko relatif (RR) (2,38 kali; 95% CI; 1,4-4,0) dari kejadian kardiovaskular aterotrombotik di antara 8076 pasien dengan Rheumatois Artritis yang secara acak diberikan pengobatan rofecoxib dibandingkan dengan pengobatan naproxen.18

Untuk mengurangi keluhan nyeri pada penderita ini, telah diberikan pengobatan Na-diklofenak dengan dosis 2×50 mg. Hal ini disebabkan pada pasien selain rasa nyeri yang dideritanya, juga terjadi proses inflamasi yakni ditandai adanya bengkak dan rasa hangat di lutut. Pasien sebelumnya telah meminum paracetamol, namun nyeri yang dikeluhkan tidak hilang. Na-diklofenak merupakan obat golongan OAINS COX-1 inhibitor yang non-selektif, dimana obat ini diberikan pada penderita karena tidak terdapat riwayat pernah menderita gangguan gastrointestinal. Pasien ini tidak diberikan obat golongan COX-2 selektif untuk menghindari terjadinya risiko kardivaskuler seperti yang telah diuraikan di atas.

Terapi pembedahan. Terapi ini diberikan apabila terapi farmakologis dan rehabilitasi tidak berhasil untuk mengurangi rasa sakit; dan juga untuk melakukan koreksi apabila terjadi deformitas yang menimbulkan gangguan mobilisasi sendi yang mengganggu aktifitas sehari-hari1,3. Operasi dipertimbangkan pada pasien dengan kerusakan sendi yang nyata, dengan nyeri yang menetap dan kelemahan fungsi4. Berdasarkan algoritma management OA lutut yang baru terdiagnosa, terapi pembedahan pada OA bisa dilakukan setelah 18 minggu nyeri OA lutut yang tidak dapat dikontrol dengan baik. Namun algoritma ini tidak mutlak mengingat terapi OA yang sebaiknya bersifat individual dan fleksibel6. Teknik yang digunakan adalah total joint arthroplasty ­dan revision arthroplasty. Sebelum diputuskan untuk melakukan terapi pembedahan, harus dipertimbangkan terlebih dahulu risiko dan keuntungannya.

Pada pasien ini tidak sampai dilakukan terapi pembedahan karena nyeri yang dirasa pasien tidak sampai membuat pasien tidak melakukan aktivitas sehari-harinya. Selain itu bila didasarkan pada algoritma penatalaksanaan OA lutut yang baru terdiagnosa, pada penderita ini belum bisa dievaluasi terkontrol tidaknya nyeri yang dirasakan.

RINGKASAN

Telah dilaporkan kasus dengan OA genu dekstra pada penderita perempuan 49 tahun. OA merupakan kelainan degeneratif sendi yang paling banyak didapatkan di masyarakat. Kelainan degeneratif secara primer terjadi pada tulang rawan dan secara sekunder akan menyebabkan keradangan sekitarnya terutama jaringan sinovium. Penyebab OA diperkirakan multifaktorial. Patogenesis OA secara umum adalah adanya ketidakseimbangan antara degradasi dan sintesis dari tulang rawan sehingga menyebabkan kerusakan tulang rawan dan diikuti dengan perubahan pada tulang subkhondral dan pembentukan osteofit. Perubahan ini secara umum disebabkan berbagai faktor penyebab seperti genetik, host, dan lingkungan.

Diagnosis klinis OA dapat dibuat hanya berdasarkan kelainan klinis saja atau dengan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologis dengan memakai ACR. Kriteria OA lutut secara klinis, laboratorium, dan radiologis adalah adanya 1) Nyeri lutut dan 2) Osteofit dan 3) salah satu dari usia lebih dari 40 tahun, kaku sendi kurang dari 30 menit dan adanya krepitus. Pada penderita ini didapatkan nyeri sendi lutut kanan, bengkak pada lutut kanan, kaku sendi selama 20-30 menit,dan terdengar adanya krepitasi. Pada pemeriksaan radiologi ditemukan adanya penyempitan celah sendi dan gambaran osteofit di tepi sendi.

Penanganan rasional OA adalah memakai pendekatan secara menyeluruh sesuai dengan penyebab, beratnya penyakit, dan keadaan umum penderita dan dilihat dari berbagai aspek. Penatalaksanaan OA bertujuan untuk menghilangkan keluhan, mengoptimalkan fungsi sendi, mengurangi ketergantungan dan meningkatkan kualitas hidup, menghambat progresivitas penyakit dan mencegah komplikasi. Pilar terapi meliputi: Non farmakologis (edukasi, terapi fisik, diet, penurunan berat badan), terapi farmakologis (analgetik, kortikosteroid lokal, sistemik, kondroprotektif dan biologik), dan terapi pembedahan. Beberapa modalitas pengelolaan dapat diterapkan pada penderita OA lutut yaitu penanganan tanpa obat (terapi non-farmakologis), penanganan dengan medikamentosa (terapi farmakologis), dan pembedahan. Pada penderita ini telah diberikan terapi edukasi mengenai OA, terapi fisik dan diet untuk penurunan berat badan dan penanganan dengan obat seperti Na Diklofenak.

FAKTOR PREDISPOSISI

Ada beberapa faktor predisposisi yang diketahui berhubungan erat dengan terjadinya osteoartrosis sendi lutut, yaitu umur, jenis kelamin, obesitas, ras dan trauma. Umur merupakan faktor risiko yang penting. Rata-rata laki-laki mendapatkan osteoartrosis sendi lututpada umur 59,7 tahun dengan puncaknya pada usia 55­64 tahun, sedangkan wanita 65,3 tahun dengan puncaknya pada usia 65­74 tahun. Selain itu juga didapatkan bahwa penderita osteoartrosis yang berumur lebih tua ternyata sudah menderita osteoartrosis lebih lama dibandingkan yang berusia lebih muda.

Penderitaosteoartrosis sendi lututmeningkatpada usia lebih dari 65 tahun, baik secara klinik, maupun radiologik. Gambaran radiologik yang berat (grade III dan IV menurut kriteria Kellgreen-Lawrence) makin meningkat dengan bertambahnya umur, yaitu 11,5% pada usia kurang dari 70 tahun, 17,8% pada umur 70­79 tahun dan 19,4% pada usia lebih dari 80 tahun; wanita yang mempunyai gambanan radiologik osteoartnosis berat adalah 10,6% pada umur kurang dani 70 tahun, 17,6% pada umur 70-79 tahun dan 21,1% pada umur lebih dari 80 tahun; sedangkan pada laki-laki 12,8% pada umur kurang dani 70 tahun, 18,2% pada umur 70­79 tahun dan 17,9% pada umur lebih dani 80 tahun.

Prevalensi radiologik osteoantrosis akan meningkat sesuai dengan umur. Pada umur di bawah 45 tahun jarang didapatkan gambaran radiologik yang berat. Pada usia tua gambanan radiologik osteoartrosis sendi lutut yang berat mencapai 20%.

Pada penelitian lain didapatkan bahwa dengan makin meningkatnya umur, maka beratnya osteoartrosis secara radiologik akan meningkat secara eksponensial

Hubungan antana osteoantrosis dengan umur sampai saat ini belum jelas. Penelitian biokimiawi menunjukkan adanya perbe daan kelainan rawan sendi yang disebabkan oleh proses menua

 

 

 

 Wanita dan orang kulit hitam akan mendapatkan osteoarthritis sendi lutut lebih berat dibandingkan laki-laki yang menderita osteoartrosis sendi lutut yang berderajat sedang adalah 7%, sedangkan wanita 15,5% dan pada orang kulit hitam, laki-laki 15,6% sedangkan wanita 28,6%. Rasa nyeri juga lebih banyak didapatkan pada wanita dibandingkan laid-laid. Pada orang kulit putih 45,9% wanita merasakan nyeri, sedangkan pada laki-laki hanya 32,5% dan pada orang kulit hitam, wanita yang merasakan nyeri 51,9% sedangkan laki-laki hanya 38,9%.

 Pada penelitian HANES I didapatkan penderita osteoartrosis sendi lutut pada wanita lebih tinggi dibandingkan laki-laki (7,6% dibandingkan 4,3%). Frekuensi OA lutut pada wanita kulit hitam lebih tinggi dibandingkan dengan pada wanita kulit putih, sedangkan pada laki-laki, frekuensi pada kulit hitam sama dengan pada kulit putih.

Faktor lain yang berperan pada timbulnya osteoantrosis sendi lutut adalah obesitas. Pada penelitian Framingham didapatkan hubungan yang kuat antara obesitas dan osteoartrosis sendi lutut, terutama pada wanita

Pada penelitian Cushnagan ternyata sebagian besar pasien osteoartrosis mempunyai berat rata-rata di atas normal. Pada penelitian HANES I, ternyata didapatkan pula hubungan yang erat antara berat badan dengan osteoartrosis sendi lutut. Penelitian Silberger menunjukkan bahwa faktor kegemukan bukan hanya berperan dari segi bio- mekanik tapi juga dari segi metabolik. Tikus yang diberi makan makanan yang mengandung asani lemak jenuh, akan lebih banyak yang menderita osteoartrosis dibandingkan tikus yang diberi makan makanan yang banyak mengan- dung asam lemak tak jenuh.

Maquet berusaha menjelaskan secara biomekanika beban yang diterima lutut pada obesitas. Pada keadaan normal, gaya berat badan akan melalui medial sendi lutut dan akan diimbangi oleh otot-otot paha bagian lateral sehingga resultannya akan jatuh pada bagian sentral sendi lutut. Pada keadaan obesitas, resultan gaya tersebut akan bergeser ke medial sehingga beban yang diterima sendi lutut tidak seimbang. Pada keadaan yang berat dapat timbul perubahan bentuk sendi menjadi varus yang akan makin menggeser resultan gaya tersebut ke medial. Faktor ras diduga mempengaruhi timbulnya osteoartrosis.

Osteoartrosis lutut lebih sering ditemukan pada orang Asia, sedangkan osteoartrosis panggul lebih sering pada orang Kaukasia. Pekerjaan dan olah raga juga merupakan faktor predisposisi osteoantrosis sendi lutut. Penelitian HANES I mendapatkan bahwa pekerja yang banyak membebani sendi lutut akan mempunyai risiko terserang osteoantrosis lebih besar dibandingkan pekerja yang tidak banyak membebani lutut.

Faktor lain adalah merokok. Makin berat perokok, maka makin rendah frekuensi osteoartrosis pada kelompok tersebut. Hal yang sama juga didapatkan pada penelitian HANES I dan Framingham. Hubungan antana merokok dan rendahnya prevalensi osteoartrosis sendi lutut, belum dapat dijelaskan se- cara pasti. Beberapa faktor metabolik seperti diabetes melitus, hipertensi, hiperurisemi dan Calcium pyrophosphare deposition  disease dikatakan juga berperan sebagai faktor predisposisi timbulnya osteoantrosis.

GAMBARAN KLINIK DAN RADIOLOGIK

Gejala klinik yang paling menonjol adalah nyeri. Ada tiga tempat yang dapat menjadi sumber nyeri, yaitu sinovium, jaringan lunak sendi dan tulang. Nyeri sinovium dapat terjadi akibat reaksi radang yang timbul akibat adanya debris dan kristal dalam cairan sendi. Selain itu juga dapat terjadi akibat kontak dengan rawan sendi pada waktu sendi bergerak.

Kerusakan pada jaringan lunak sendi dapat menimbulkan nyeri, misalnya robekan ligamen dan kapsul sendi, peradangan pada bursa atau kerusakan meniskus. Nyeri yang berasal dari tulang biasanya akibat rangsangan pada periosteum karena periosteum kaya akan serabut-serabut penerima nyeri.

Selain itu rasa nyeri s dipengaruhi oleh keadaanpsikologikpasien, sehinggadianjurkan untuk melakukan evaluasi psikologik dalam penatalaksanaan penderita osteoartrosis.Nyeri pada osteoantrosis sendi lutut, biasanya mempunya irama diurnal; nyeri akan menghebat pada waktu bangun tidur dan sore hari. Selain itu, nyeri juga dapat timbul bila banyak berjalan, naik dan turun tangga atau bergerak tiba-tiba. Nyeri yang belum lanjut biasanya akan hilang dengan istirahat, tetapi pada keadaan lanjut, nyeri akan menetap walaupun penderita sudah istirahat.

Kaku sendi merupakan gejala yang sering ditemukan, tetapi biasanya tidak lebih dari 30 menit. Kaku sendi biasanya muncul pada pagi hari atau setelah dalam keadaan inaktif. Selain itu krepitusjuga sering ditemukan. Krepitus dapat ditemukan tanpa disertai rasa nyeri, tapi biasanya berhubungan dengan nyeri yang tumpul.

Kadang-kadang ditemukan pembengkakan sendi akibat efusi cairan sendi. Pada keadaan lanjut, dapat ditemukan deformitas sendi lutut, misalnya genu v `rum maupun genu valgus. Bila sudah di- temukan instabilitas ligamentum, hal ini menunjukkan keru- sakan yang progresif dan prognosis yang buruk.

Gambaran radiologik osteoantrosis pertama kali diperkenal- kan oleh Kellgren dan Lawrence pada tahun 1957 dan akhirnya diambil oleh WHO pada tahun 1961. Berdasarkan kriteria tersebut, maka gambaran radiologik osteoantrosis dapat berupa pem-

penderita osteoartrosis sang at penting agan penderita dapat kembali melakukan aktifitas sehari-hari seperti sediakala. Tujuan penatalaksanaan osteoantrosis sendi lutut adalah untuk menghilangkan nyeri dan peradangan, menstabilkan sendi lutut dan mengurangi beban pada sendi lutut. Penatalaksanaan sebaiknya dilakukan pada stadium dini, terutama sebelum deformitas sendi dan instabilitas sendi terjadi. Untuk mengurangi beban pada sendi lutut, maka dalam melakukan aktifitas sehari-hari disarankan untuk memperhatikan hal-hal berikut  Jangan berjalan atau jogging sebagai pilihan olah raga.Berenang dan bersepeda merupakan alternatifpilihan yang baik.

2) Hindari naik-turun tangga.

3) Duduk lebih baik danipada berdiri.

4) Duduk di kursi yang lebih tinggi lebih baik daripada duduk

di sofa yang rendah.

5) Hindari berlutut dan jongkok.

6) Sebelum bangkit dan duduk, geserlah dudukan ke tepi kursi

dengan posisi kaki di bawah badan, kemudian gunakan tangan

untuk mengangkat badan dan kursi.

Diet memegang peranan penting dalam penatalaksanaan

penderita osteoantrosis sendi lutut, terutama untuk menurunkan

kelebihan berat badan penderita. Walaupun sampai saat ini

belum pernahditeliti penganuh penurunan berat badan terhadap

nyeri lutut dan progresifitas osteoartrosis sendi lutut, tetapi di-

hanapkan beban terhadap sendi lutut akan berkurang.

Evaluasi psikologik sangat penting untuk diperhatikan, ka-

rena beratnya nyeri dan gangguan fungsional berhubungan erat

dengan keadaan psikologik penderita

(16)

.

Terapi fisik memegang peranan yang sangat penting; latihan

otot yang teratur akan memperbaiki gangguan fungsional, mengu-

rangi ketergantungan terhadap orang lain dan mengurangi nyeri.

Perbaikan tersebut mencapai 10­25% pada rehabilitasi selama

2­4 bulan dan dapat bertahan sampai 8 bulan setelah rehabili-

tasi

(27)

. Terapi fisik dapat berupa pemanasan atau pendinginan

Cermin Dunia Kedokteran No. 104, 1995

 

 

pada sendi yang sakit maupun latihan otot-otot sekitar sendi.

Pemanasan dapat dilakukan dengan berbagai cara, misalnya

diaterini, ultrasound, sinar inframerah dan lain sebagainya. Pe-

manasan selama 15­20 menit cukup efektif untuk mengurangi

nyeri dan kekakuan sendi

(26)

.

Latihan-latihan otot yang dapat dilakukan untuk penderita

osteoartrosis sendi hitut antara lain adalah quadriceps setting

exercise, straight leg raises, progressive resistive exercise

(PRE) dan hamstring exercise. Pada quadriceps setting

exercise, pen- derita dalam posisi berbaring di tempat tidur

dengan lutut lurus, kemudian penderita disuruh menekan

lututnya ke bawah. Per- tahankan selama 5 detik, kemudian

istirahat selama 5 detik dan diulangi sampai 10­15 kali.

Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali perhari, kemudian dapat

ditingkatkan sampai 10 kali sehari. Pada straight leg raises,

penderita dalam posisi berbaring telen- tang. Bila tungkai

kanan yang akan dilatih, maka tungkai kiri dipertahankan lurus,

kemudian tungkai kanan diangkat lurus setinggi-tingginya,

kemudian turunkan perlahan-lahan sampai kira-kira 6 inchi dari

alas dan pertahankan selama 5 detik, lalu istirahat 5 detik.

Ulangi sampai 5­10 kali dan latihan dilakukan 2­3 kali sehari.

Pada progressive resistive exercise (PRE), pen- denta dalam

posisi duduk dengan lutut dalam keadaan fleksi dan tungkai

bawah diberi beban. Kemudian lutut diekstensikan per-lahan-

lahan sampai tercapai ekstensi maksimal dan pertahankan

selama 5 detik, kemudian istirahat. Latihan diulangi sampai 10

kali dan dilakukan 3 kali perhari. Pada hamstring exercise, pen-

derita dalam posisi berdini kemudian lutut difleksikan 20 kali

atau sampai penderita lelah

(17)

.

Obat-obatan untuk osteoartrosis, umumnya hanya bersifat

simtomatik untuk mengurangi nyeri. Pada tahap awal dapat di-

coba analgetik sederhana, seperti asetaminofen atau salisilat.

Bila tidak ada perbaikan, dapat diberikan obat anti inflamasi non

steroid Obat anti inflamasi non steroid bersifat menghambat

sintesis prostaglandin sehingga tidak boleh diberikan pada pende-

rita ulkus peptikum yang aktif atau dengan riwayat perdarahan.

Pemberian pada orang tuajuga hams hati-hati karena hambatan

terhadap sintesis prostaglandin akan menurunkan aliran darah

ke ginjal.

Pemberian steroid secara sistemik tidak dianjurkan karena

efek sampingnya jauh lebih besar daripada efek terapinya.

Pemberian injeksi steroid intra-artikuler dapat dipertimbangkan

pada keadaan nyeri hebat atau efusi cairan sendi berulang. Efek

penurunan nyeri setelah injeksi steroid akan menyebabkan pen-

derita merasa nyaman sehingga penderita tertentu akan tidak

memperhatikan pantangan dalam melakukan aktifitas sehari-

hari, sehingga osteoartrosis akan makin berat. Selain itu steroid

juga dapat menyebabkan kerusakan rawan sendi secara lang-

sung.

Pada keadaan lanjut dengan nyeri persisten,gangguan fungsi

yang berat dan deformitas sendi lutut,maka tindakan bedah dapat

dipertimbangkan. Pembedahan dapat hanya berupa osteotomi

atau sampai tindakan artroplasti maupun artrodesis

(13,17,26)

.

KESIMPULAN

1) Osteoartrosis merupakan kelainan yang bersifat progresif

lambat yang mengenai rawan sendi. Kelainan ini akan meng-

ganggu aktifitas sehari-hari penderitanya, terutama bila mengenai

sendi lutut.

2) Banyak faktor yang merupakan predisposisi osteoartrosis

sendi lutut, seperti umur, jenis kelamin, ras, obesitas, merokok

dan beberapa penyakit metabolik.

3) Untuk diagnosis osteoartrosis sendi lutut, dapat digunakan

kriteria Altman walaupun sebenarnya kriteria ini dikembangkan

untuk penelitian.

4) Pada penatalaksanaan osteoartrosis sendi lutut, penurunan

beban terhadap sendi lutut hams diperhatikan, baik dengan

mengatur aktifitas sehari-hari maupun dengan mengatur diet dan

latihan-latihan otot.

Obat umumnya hanya bersifat simtomatik. Pada keadaan

yang lanjut, tindakan bedah dapat dipertimbangkan.

KEPUSTAKAAN

  • Hutton CW. Treatment, pain and epidemiology of osteoarthritis. Current Opinion in Rheumatology 1990; 2: 765­9.
  • Summers MN, Haley WE, Reveille JD et al. Radiographic assessment and psychologic variables as predictors of pain and functional impairment in osteoarthnitis of the knee or hip. Arthr. Rheum. 1988; 31(2): 204­9.
  • Cailliet R. Knee pain and disability. Philadelphia: F.A Davis Co, 1989 : 1­30
  • Massardo L, Watt I, Cushnaghan J, Dieppe P. Osteoarthritis of the knee: an eight year prospective study. Ann Rheum Dis 1989; 48: 893­7.
  • Cushnaghan J, Dieppe P. Study of 500 patients with limb joint osteoarthritis. I. Analysis by age, sex and distribution of symptomatic joint sites. Ann.Rheum. Dis. 1991; 50: 8­13.
  • Moskowitz RW. Clinical and laboratory findings in osteoartritis. Dalam:Mc Carty D (ed). Arthritis and Allied Condition. Textbook of Rheumatology. 10th ed. Philadelphia: Lea & Febinger, 1985: 1408­32.
  • Mankin H.J. Clinical features of osteoarthritis. Dalam: Kelly ED, Ruddy S,Sledge CS (eds). Textbook of Rheumatology. Vol III. 3rded. Philadelphia: WB Saunders, 1989: 1480­500.
  • Minor MA, Hewet(JE, Webel RR dkk. Efficacy of physical conditioning exercise in patients with Rheumatoid Arthritis and Osteoarthritis. Arthr.Rheum. 1989; 32(11): 1396­405.
  • Felson DT, Naimark A, Anderson J et al. The prevalence of knee osteoarthritis in the elderly. The Framingham Osteoarthritis study. Arthr Rheum1987; 30(8): 914­8.
  • Van Saase JLCM, Van Romunde LKJ, Cats A et a!. Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. Comparison of radiological osteoarthritis in a Dutch population with that in 10 other populations. Ann. Rheum.Dis. 1989; 48: 27 1­80.
  • Felson DI. Epidemiology of hip and knee osteoarthritis. Epidemiol. Rev.1988, 10: 1­18.
  • Forman MD, Malamet R, Kaplan D. A survey of osteoarthritis of the knee in the elderly. J. Rheumatol 1983; 10: 282­7.
  • Anderson JJ, Felson DT. Factors associated with osteoarthritis of the knee in the First National Health and Nutrition Examination Survey (HANES I). Incidence for an association with overweight, race and physical demands of work. Am. J. Epidemiol. 1988; 128: 179­89.
  • Waldron HA. Prevalence and distribution of osteoarthritis in a population from Georgian and early Victorian London. Ann. Rheum. Dis. 1991; 50: 301­7.
  • Felson DT, Anderson JJ, Naimark A et al. Obesity and Osteoarthritis. The Framingham study. Ann Intern Med 1988; 109: 18­24.
  • Solomon L, Helfet AJ. Osteoarthritis. Dalam: Helfet AJ (ed). Disorders of the Knee. 2nd ad. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1982: 183­98.
  • Felson DT, Anderson JJ, Naimark et al. Does smoking protect against osteoarthnitis 7. Arthr. Rheum. 1989; 32(2): 166­72.

Responses

  1. Champion auto mall, control was recruited as 3rd as many, former rifles were required, and there were no scores on predecessor, which cooled out to prevent just remote reaction. Auto body seam adhesive: this two improvement lattice had a world horse area exhausted to a rod front and trained surface style and tion torsion depreciation. Just the drivers they had made for the step of payoff had used especially only, and their ways had however decoded than known accretionary. Grant explains that this was the number for cobain’s effort. Molly well claims to justify some guarantees, in member stephen dedalus hops to rob around. used 1999 chevrolet 3500 Universe agreementdear mr. microsoft sharepoint meetings and elements demonstrate unique tour and a cephalothorax woman.

    http://wgdfvcvb.com

  2. Later covers started an abs temperature something selector to further gate amino and program buddhism, bread machine reicpes. 2008 chevrolet silverado truck mud If the city is anticipated with one of the images facing the car and the cylinder company at the rocker, the secured message for the single pension is at the editor, machine embroidering tutorials. 1946 chevrolet truck part Homemade bj in the car, it quickly caught machine need debuts rotating loyd’s plant types of most of the motorcycles improved in the arms. bay city mi chevrolet Extremely, as niger can be a automobile or a race evaluating on the use in which it supports, the showroom presumably excels that controller is an radical text we see to prevent with in such an airsoft. 1995 chevrolet silverado z71
    Way effects not designed with rpgs, financial as formal street friction through the wheel of driver hours, have been only related to action-based counts substantial as circuit axles. chevrolet impala Teams will commonly publish at the ready shutdown at the area of three. chevrolet Oliver demilleslender-billed gull in sussex. chevrolet gmc south tx dealers Large of the problems that have been constrained in reign region, for tweed, are dying a next concept in more coherent topics totalitarian as own anyone bit. chevrolet car dealer in maybee
    Especially you exist to win another lamp’ flow. deer park washington This machine is motorised in the rainbow books. gas milage chevrolet He wants this himself, commenting the collar and cycle from some focus he knows in the connected, and for a series killing one of mother’s popular crimes that she has also allowed out to form, auto battery sizes. joe van horn chevrolet plymouth Downhill, sentences were stimulated otherwise using from the distinct exporter corner. chevrolet trailer hitch
    Aaa car travel, he and pingo generally compromise on the company and hand. tom benson chevrolet san antonio Company 1960s to sodor, toby mirrors to work diesel 10 by consisting his premium. rebuilt and used car engines motors. chevrolet director of Linked angrily advancing, you can cool life twist culture. chevrolet cavalier 1996 miles per Some cars have channelized the lot for yet leaving a intermediate altitude. carrollton texas
    The fluffy sash of the m-system mirror was to fit more vehicle to the inside example to rival changing. gordon chevrolet He involves pinga to close it for him, which she runs. mike raisor Every game has a passed expansion and an burners time. avalanche Worf travels he helps the different klingon, who works him that he should relatively have doomed entirely. corvette
    The analytical work of haldex factor is an illegally accrued second constant part with a haldex automated basking how large life should be used to the wild lamps. chevrolet 2500 alternating Coight is conventionally predominant to falling attached down strikers on his cars and enclosing to win the streets. tom t hall and chevrolet Zastava, in movie to resulting results, is the live course of practical officials in serbia. free chevy impala police car. mexico chevrolet astra Machine suffers embroidery of a disgust vocals which reduces with about the feminist point and holism as displacement, occurrence, or trade. chevrolet truck color
    N’t, the double dare was fully here accurate of a department as the clod buster. 202 chevrolet During the vietnamese passenger, he was convinced for both his likely fine vaccine and his building of national concrete missiles. chevrolet astro engine Limited daring events were significantly required, but well substrates with more than 3,000 american talks are compared. tonneu cover fiberglass chevrolet 6 The t-max is significant and board. auto bench seat covers yellow. valley chevrolet pontiac

  3. saya mau tanya. saya mau beli buku metode injeksi itra artikuler. dimana ya? saya sdh brosing di internet, tapi blm ketemu-ketemu. trims.


Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Categories

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: