Posted by: Indonesian Children | September 8, 2009

ASSESSMENT DAN EVALUASI TOEING IN PADA ANAK

  • Profil rotasi memberi variasi yang luas diantara anak-anak yang normal. Sebagian besar anak berjalan dengan ujung kaki lurus ke depan atau sedikit kearah luar, tapi ada beberapa anak yang berjalan dengan ujung kakinya mengarah ke dalam. Perbedaan ini akan terlihat jelas saat anak berjalan atau berlari, dan hal itu bukan merupakan suatu kondisi yang patologis. Toeing-in merupakan gaya jalan yang tergambar oleh arah kaki dan relatif garis tubuh yang progresif selama siklus berjalan. Kondisi ini merujuk pada internal rotasi, yang dihasilkan oleh gabungan faktor-faktor yang meliputi versi dari tulang, kelenturan kapsular (capsular laxity), atau tightness dan kontrol otot.

ASSESSMENT DAN EVALUASI

  • Variasi normal dari rotasi tungkai pada anak-anak yang lebih kecil ini harus dibedakan dengan masalah-masalah struktural yang lebih serius. Riwayat klinis harus menunjukkan onset dan durasi dari masalah struktural dan adanya tanda-tanda progresifitas. Sementara riwayat perjalanan alamiah dari kelainan rotasi yang non-patologis akan memperlihatkan perbaikan dengan berjalannya waktu, sedangkan deformitas yang sifatnya progresif menunjukkan kemungkinan adanya gangguan perkembangan yang sifatnya patologis atau adanya gangguan neurologis.
  • Riwayat kelahiran yang terkait harus dicatat, seperti usia kehamilan, lamanya persalinan, komplikasi persalinan, Apgar score, berat lahir, jumlah hari perawatan. Semua informasi ini diperlukan untuk menegakkan diagnosa terutama yang berkaitan dengan kondisi patologis seperti palsi cerebral atau hip displasia. Pada anak dengan kelainan rotasi patologis lakukan evaluasi yang lebih intensif terhadap abnormal gait, abnormal tonus otot keterbatasan hip abduksi, leght leg discrepancy
  • Riwayat keluarga perlu juga digali lebih jauh karena pada gangguan rotasi non patologis, biasanya bersifat herediter.
  • Profil rotasi pada anak yang digambarkan oleh Staheli, memiliki lima komponen, yakni : internal and external hip rotation, thigh-foot axis, transmalleolar axis, heel-bisector angle, foot progression angle during gait.

Eksternal dan Internal Hip Rotasi

  • Pemeriksaan hip rotasi paling mudah diukur dengan cara anak berada pada posisi prone dan knee flexi 90⁰. Biarkan kedua hip jatuh ke dalam internal dan eksternal rotasi maksimal, dengan santai atau tungkai harus jatuh hanya dikarenakan gaya gravitasi dan bukan dengan menggunakan kekuatan. Jumlah atau besarnya ROM internal dan eksternal rotasi normal seharusnya sama, dan nilai total lengkungan +/- 90⁰
  • Rotasi tulang ditentukan oleh sudut antara referensi axis pada proksimal dan distal akhir dari masing-masing tulang. Rotasi femur adalah sudut antara axis dari caput/colum femur dan axis dari distal condylus pada ujung yang paling posterior. Jika sudut antara proksimal dan distal axis positif maka femur “anteversi”. Jika sudut antara proksimal dan distal axis negatif maka femur “retroversi”. Jika sudut lebih besar dari 2 SD maka femur akan terlihat torsion.
  • Tungkai pada bayi mempunyai internal rotasi rata-rata 40° (range 10° sampai 60°. Range akan terbatas oleh tight posterior capsule meskipun rata-rata mereka mempunyai peningkatan femoral anteversi dan berpotensi mempunyai lengkung internal rotation yang lebih besar.) dan 70° eksternal rotasi (range 45° sampai 90°). Dengan berusia 10 tahun, internal hip rotasi rata-rata 50° (range 25° sampai 65°) dan eksternal rotasi 45° (range 25° sampai 65°).
  • Medial rotasi lebih dari 70⁰ menunjukkan anteversi femoral yang berlebih. Hal ini dipertimbangkan ringan jika derajat internal rotasi 70⁰-80⁰ dan eksternal rotasi 10⁰-20⁰, derajat sedang jika internal rotasi 80⁰-90⁰, dengan lateral rotasi 0⁰-10⁰, sedang derajat berat jika internal rotasi dari hip lebih besar dari 90⁰ dan tidak ada eksternal rotasi.

Thigh-foot axis

  • Pemeriksaan terbaik dilakukan dengan anak berada dalam posisi prone, dengan knee fleksi 90⁰, kaki dan ankle dalam posisi netral. Pengukuran thigh-foot angle (TFA) digunakan untuk menentukan derajat tibial rotasi. Sudut paha-kaki (TFA) dibentuk dari garis yang dihasilkan karena adanya rotasi tibia dan hindfoot kemudian dihubungkan dengan axis longitudinal paha, dan hasil pengukuran ini menunjukkan besarnya tibial torsion.
  • Nilai negatif diberikan saat tibia berotasi ke interna (internal tibial torsion) dan nilai positif diberikan saat tibia berotasi ke eksterna (external tibial torsion). Pada saat bayi TFA rata-rata 5 internal (range 30 sampai + 20). Excessive internal tibial torsion ini secara spontan akan berkembang ke arah normal pada usia 3 sampai 4 tahun pada sebagian besar anak. Sehingga pada usia 8 tahun rata-rata TFA adalah 10 eksternal (range 5 sampai +30) dan biasanya berubah sedikit setelah itu.

Transmalleolar axis

  • Jika kaki deformitas, sudut paha-kaki tidak bisa digunakan, sebagai gantinya sudut axis transmalleolar-paha yang digunakan. Axis transmalleolar adalah garis yang menyilang pada  sole kaki bertemu pada titik tengah dari garis yang menghubungkan malleoli medialis dan lateralis. Sudut yang terbentuk ini di bandingkan dengan axis paha. Pada saat gestasi berusia 5 bulan, fetus memiliki tepatnya 20° internal tibial torsi. Tibia kemudian berotasi ke eksternal, dan paling banyak anak-anak yang baru lahir mempunyai rata-rata intranl tibia torsi 4°.  Selama masa pertumbuhan seorang anak rotasi tibia terus berlanjut ke arah eksternal. Pada saat dewasa rata-rata eksternal tibial torsi 23° (range, 0° sampai 40°).

The heel-bisector angle

  •  Pada pemeriksaan selanjutnya bentuk dan arah sole kaki harus ditentukan. Deformitas bisa dinilai dengan proyeksi garis bisector (The heel-bisector angle) yaitu sudut yang di bentuk oleh garis dari heel atau hindfoot ke forefoot untuk menghitung besarnya forefoot adduksi atau sebaliknya abduksi. Pada kaki normal, proyeksi garis ini antara jari II dan jari III atau second web space, pada metatarsus adduktus atau clubfoot proyeksi garis menuju jari-jari lateral.
  • Ketika melakukan evaluasi pada kaki, maka fleksibilitas harus dinilai. Deformitas dapat diklasifikasikan sesuai dengan fleksibilitas kaki saat dilakukan koreksi pasif. Kaki dipertimbangkan normal jika garis bisector heel melintasi antara jari II dan jari III. Deformitas diklasifikasikan ringan, sedang dan berat jika bisector melalui jari III, melalui selaput jari dari jari III dan jari IV, atau selaput jari dari jari IV dan V secara berurutan. (lihat gambar 10)

Foot progression angle

  • foot-progresion angle (FPA) adalah perbedaan sudut antara axis longitudinal kaki dengan garis progression. Toeing-in tercatat dengan minus sign dan toeing-out dengan plus sign. Pada  seorang anak normal memiliki FPA +10 dengan kisaran nilai -3 sampai +20.

Radiologi : foto polos radiologi

  • Pada pemeriksaan foto polos radiologi, pelvis dengan pengambilan posisi anteposterior (AP), coxa valgus akan jelas terlihat karena femoral dalam keadaan anteversi. Untuk mengukur femoral anteversi, beberapa teknik radiografi telah dilaporkan tapi sangat memerlukan teknik posisi dan pengaturan sudut yang special dan juga tidak digunakan penuh dalam praktek klinis.
  • Tujuan utama dilakukannya foto polos radiologi pada kelainan ini adalah untuk menyingkirkan hip dysplasia. Radiografi tibia tidak banyak membantu dalam menilai tibial torsion.

Computed tomography

  • Computer tomografi merupakan teknik imaging yang paling baik untuk mengevaluasi femoral anteversi.
  • Hanya digunakan bila diagnosa deformitas hip kompleks atau bila mempertimbangkan tindakan osteotomi rotasional.
  • Sudut dibentuk oleh axis bicondiler dan garis femoral neck menggambarkan besarnya femoral anteversion.
  • Meskipun CT-scanning dapat digunakan untuk menilai tibial rotasi, namun evaluasi secara klinis umumnya sudah cukup untuk menegakkan diagnosa.

Diagnosa Banding

  • Toeing-in biasanya disebabkan oleh kondisi yang tidak berbahaya (benign condition) seperti metatarsus adduktus, excessive internal tibial torsion, excessive femoral torsion.
  • Sementara kasus yang jarang terjadi adalah kondisi patologis seperti: clubfoot, skewfoot, kelainan hip dan gangguan neuromuskuler.
  • Metatarsus adduktus dengan atau tanpa internal tibial torsion paling sering menyebabkan toeing-in pada usia dari lahir sampai 1 tahun. Sedang pada anak yang baru bisa berjalan internal tibia torsion merupakan penyebab toeing-in. Setelah usia 3 tahun penyebab toeing-in biasanya peningkatan femoral anteversion.
  • Pada toeing-in yang lebih berat diduga merupakan suatu kombinasi deformitas, seperti: internal tibial toersion dengan excessive femoral anteversion.

 

Daftar Pustaka 

  1. Tachdjian, M.D. Knee and leg in Clinical Pediatric Orthopedic 2; 143-158; 1997.
  2. YH Li, JCY Leong Intoeing gait in children HKMJ 5; 360-6; 1999 Departement of Othopedic Surgery, The University of Hong Kong, Queen Mary Hospital, Pokfulan, Hong Kong.
  3. Stricker, MD. Andrew A, MD Assessment of Angulation and Torsion of  Lower Limb in Children International Pediatrics 16; 3;2001 University of Miami School of Medicine, Departement of Orthopedic Surgery and Rehabilitation, Miami, Florida.
  4. Tax, H.R. Rotational Problems of the lower Extremity in Childhood in Podopediatrics Ed 2; 14; 303-323; 1985.
  5. Crane J. Internal Rotation of Deformity of the Lower Limb, Mei 2008 Departement of Orthopaedic Surgery-Uninersity Stellenbosch
  6. Tinel, AL. Kose K.C, Aksoy, Y. Hip Rotation Degrees, Intoeing Problem, and Sitting Habit in Nursery School Children : an analysis of 1134 cases, Afyunkarahisar Kocatepe University Faculty of Medicine, Departement of Orthopedics and Traumatology.
  7. Smith BG, MD Lower Extremity Disorder in Children and Adolescents Pediatrics in Review 30; 287; 294; 2009, Associate Professor, Departement of Orthopaedics, Yale University, New Haven, CT.
  8.  Kilmartin TE, Barrington RL, Wallace WA, Metatarsus Primus Varus a Statical Study, J Bone Joint Surg 73-B; 937-40; 1991, Queen’s Medical Centre, Nottingham.
  9. Fabry G, Normal and Abnormal Torsion Development of the Lower Extremities in Acta Orthopaedica Belgica, vol. 63-4; 1997, Department of Orthopaedic Surgery, University Hospital Pellenberg, Weligerveld 1, Pellenberg, Belgium.
  10. Staheli LT, Corbett M, Wyss C and King H. Lower Extremity Rotational Problem in Children. Normal Value to guide Management. J Bone Joint Surg Am. 67; 39-47; 1985.
  11. Wiley JJ. In-Toeing and Out-Toeing in Children. Can Famn Physician 33; 673-640; 1987.

 

 

Supported  by
CLINIC FOR CHILDREN

Yudhasmara Foundation

JL Taman Bendungan Asahan 5 Jakarta Indonesia 102010

phone : 62(021) 70081995 – 5703646

http://childrenclinic.wordpress.com/

 

 

Clinical and Editor in Chief :

WIDODO JUDARWANTO

email : judarwanto@gmail.com

 

 

Copyright © 2009, Clinic For Children Information Education Network. All rights reserved.


Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Categories

%d bloggers like this: